INTENSIEVE SAMENWERKING MET ONZE ZORGPARTNERS IN DE REGIO

INTENSIEVE SAMENWERKING MET ONZE ZORGPARTNERS IN DE REGIO

Voor alle nazorgtrajecten regelen de transferconsulenten van het Maastricht UMC+ interdisciplinair, samen met de patiënt en zijn familie, onafhankelijk en objectief de meest passende zorg naar huis of naar een zorginstelling. Transferconsulenten Marina Hauben, Louis Penders en Emmely Wutzke duiden de nieuwste ontwikkelingen.

“Het ziekenhuis is een plaats waar met name medische interventies plaatsvinden; het herstel moet elders plaatsvinden”, opent Marina Hauben het gesprek. “In het belang van patiënten streven we naar een zo kort mogelijke verblijfsduur van de patiënt in het ziekenhuis. De patiënt herstelt, indien zijn gezondheid dit toelaat, vaak beter thuis of in een gespecialiseerde instelling. Dit betekent dat wij steeds vaker te maken krijgen met complexere zorgvragen en dat in de thuissituatie steeds meer verpleegtechnische handelingen worden uitgevoerd. Denk hierbij aan infuuszorg, de verzorging van complexe wonden, totale parenterale voeding, et cetera. Onze rol is hierbij cruciaal. Onze werkzaamheden zijn gericht op een doelmatige transfer van een patiënt naar huis of naar een andere zorgsetting. Hiervoor werken wij nauw samen met verschillende disciplines, zowel intra- als transmuraal, binnen en buiten de regio. Wij behartigen de belangen van de patiënt en bespreken mogelijke vervolgtrajecten, rekening houdend met mantelzorgers en wet- en regelgeving.”

Veel contact

"Twee maal per week hebben we een conference call met onze ketenpartners”, vult Louis Penders aan. “Samen kijken we naar mogelijkheden om patiënten die medisch klaar zijn zo snel mogelijk door te plaatsen naar de juiste vervolgzorg. Het kan zijn dat mensen niet terecht kunnen op de voorkeursplek en dat mensen die woonachtig zijn in Maastricht moeten revalideren in Heerlen. In de praktijk merken wij dat patiënten en familie dat moeilijk vinden. Wij houden zoveel mogelijk rekening met de wensen van de patiënt maar helaas lukt het niet altijd om patiënten te laten revalideren op de voorkeursplek. Wachten in het ziekenhuis, totdat er plek is bij de voorkeurslocatie is echter geen optie, aangezien er geen medische noodzaak meer is voor opname in het ziekenhuis en er andere patiënten zijn die dringend ziekenhuiszorg nodig hebben.”

Structurele oplossingen

“Gezien onze perifere functie hebben we in het ziekenhuis ook te maken met een groep kwetsbare ouderen die wachten op een plek in een Wlz-instelling”, vervolgt Louis. “Ook deze groep proberen wij zo snel mogelijk door te plaatsen naar de juiste vervolgzorg. Echter ook hier lukt het niet altijd om mensen door te plaatsen naar de plek van voorkeur en komt het steeds vaker naar voor dat mensen ter overbrugging of naar huis moeten of naar een intramurale setting buiten de eigen regio. We snappen dat dit vervelend is voor mensen maar ook hier is wachten in het ziekenhuis geen optie.

In de tussentijd werken wij vanuit het Transferbureau mee aan oplossingen die structureel voor een snelle doorstroming zorgen. Een mooi voorbeeld hiervan is het zorgpad voor hoofd/hals-oncologie. Na de operatie in het MUMC+ gaan patiënten die een tracheotomie krijgen standaard naar Plataan in Heerlen. Sevagram heeft medewerkers in dit huis specifiek voor deze zorg opgeleid. En richting eerste lijn biedt onze Academie voor Patiënt en Mantelzorger waardevolle oplossingen waarmee wij thuiszorgorganisaties kunnen ontlasten. Veel patiënten kunnen na goede instructies thuis prima en veilig vooruit. Dan hoeft er geen thuiszorg meer aan te pas te komen.”

Voor de transfer richting geriatrische revalidatie en herstelzorg sluit ook Emmely Wutzke aan bij de conference call tussen het Transferpunt Patiëntenzorg van het Maastricht UMC+ en de zorgaanbieders in de regio. Zij is consulent zorgbemiddeling bij Sevagram, werkzaam voor Geriatrisch Revalidatiecentrum voor kortdurend verblijf Plataan in Heerlen. “Bij ons verblijven mensen die kortdurende zorg nodig hebben, daarvoor niet naar het ziekenhuis hoeven maar ook even niet thuis kunnen wonen, middels een eerstelijnsverblijf of Wlz”, licht zij toe. “Wij ondersteunen mensen die na een behandeling in het ziekenhuis een herstel- of revalidatietraject nodig hebben; hiervoor hebben wij verschillende zorgpaden ontwikkeld. En ook voor mensen met een cognitieve stoornis bieden wij gespecialiseerde zorg; op onze PG-afdeling ‘Rivieren’ hebben we negentien bedden voor tijdelijk verblijf, herstel en/of geriatrische revalidatie en diagnostiek voor cliënten die vanwege hun cognitieve problematiek en/of dementie behoefte hebben aan bijzondere zorg op maat in een beschermde omgeving.”

Multi-problematiek

“Aanmeldingen komen bij ons binnen via zowel klinische als niet-klinische routes, dus ook via huisartsen of thuiszorgorganisaties”, vervolgt Emmely. “Net als onze collega’s bij het Transferpunt merken wij dat zorgvragen steeds gecompliceerder worden. Ook is er vaker sprake van multi-problematiek, waardoor cliënten moeilijker te plaatsen zijn. Tegenover de toegenomen complexiteit staat echter het gegeven dat de ketenpartners in de zorg in onze regio steeds intensiever met elkaar samenwerken om zorgvragen te verbinden aan de juiste plek. Dankzij regelmatige overleggen zoals de conference calls zijn de lijnen met de ziekenhuizen en collega-instellingen in de regio kort. De ziekenhuizen in Maastricht, Sittard-Geleen en Heerlen ondersteunen wij bij een snelle uitstroom van patiënten om de verkeerde bedproblematiek te beperken. Collega-instellingen en ketenpartners in de regio Maastricht ondersteunen we door cliënten van hen over te nemen als zij geen ruimte hebben, en vice versa. Bij elke aanmelding spannen wij ons ervoor in om cliënten goed te triëren, zodat zij niet alleen de juiste zorg op de juiste plek krijgen maar ook met de juiste financiering. Op dat gebied proberen wij ook een adviesrol te vervullen richting de ziekenhuizen. Want soms zijn de mogelijkheden niet zo evident dat de gewenste vervolgplek een, twee, drie helder is. Onze insteek is dat wij bij elke cliënt, hoe complex soms ook, bekijken wat wij voor hen kunnen betekenen en wat er nodig is om kwalitatief goede zorg te bieden.”